餐饮服务许可样板.doc

餐饮服务许可申请书 申 请 人： 郫县李记中餐馆 申请日期： 二〇〇九年八月十八日 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 郫县李记中餐馆 地址 郫县郫筒镇东大街888 号 经济性质 个体 固定资产(万元) 15 电话传真 / 邮箱 611730 其他联系方式 / 法定代表人 / 法定代表人手机 / 负责人 / 负责人手机 / 业主 李三 业主手机 12341234123 委托代理人 / 委托代理人手机 / 职工人数 3 应体检人数 3 就餐座位数 100 加工经营场所面积 180 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□√中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □√中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证 □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； □12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： 序号 名称 数量 位置 备注 1 不锈钢保洁柜 2个 餐具清洗间、烹调间 2 不锈钢平台 3组 烹调间、粗加工间、餐具清洗间 3 卧式冰柜 1台 粗加工间 4 冰箱 1泰 烹调间 5 不锈钢货架 3组 粗加工间、烹调间 6 不锈钢天然气灶台（两眼） 1组 烹调间 7 不锈钢双星盆、三星盆 各1组 粗加工间、洗碗间 食品安全设施： 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：李三 法定代表人（负责人或业主）（签字）：李三 ××年 ×× 月 ×× 日