瑞芬太尼的临床应用.ppt

瑞芬太尼的临床应用 瑞芬太尼是一种新合成纯阿片μ受体激动剂，具有起效快，作用时间短，消除快，无蓄积，不依赖肝肾功能，苏醒迅速，可控性强等特点，非常适宜临床输注给药，不论输注时间多长，停药后药效能够很快终止，而且无术后恢复延迟之虑。现今备受人们关注，被称为21世纪真正可预测的阿片药物。 在过去30年中，阿片类药物(opiods)有很大的 发展。从芬太尼(fentanyl)、舒芬太尼(sufentanil)到阿芬太尼(alfentanil)，发展的重点在药效的增强、起效迅速、作用消失快，静脉滴注容易控制止痛剂量、安全可靠。新问世的瑞芬太尼(remifentanil)是符合此发展要求而研制的新型镇痛药。因它含有1个酯的结构，故易被体内的酯酶快速水解，且止痛效果好。此药在1990年首先在人体试验，1996年在美国被批准用于临床。目前，很多国家已将该药作为正规的临床用药。 1、 瑞芬太尼的化学结构及药代动力学 1.1 化学结构 瑞芬太尼（Remifentanil）是哌啶衍生物，化学名为3-［4-甲氧羰基-4（L-氧丙基）苯胺］-1-哌啶，为甲酸甲酯的盐酸盐，分子量为412.91。市售制剂含有甘氨酸，因此不能用于硬膜外麻醉。 1.2 药代动力学属三室模型，起效半衰期t1/2σ（0.5~1.5）min，分布半衰期t1/2β（5~8）min，消除半衰期t1/2γ（0.7~1.2）h， Vdss（0.2~0.3）L/kg， Vdc（0.06~0.08)L/kg， CI（30~40）ml/（min*kg），血浆蛋白结合率7%~90%，t1/2keo1.3min，负荷量后的药效峰值时间1.6min，持续输注半衰期t1/2cs（3~5）min。 上述药物参数表明，静脉注射后起效快，分布容积小，能够快速再分布和消除，消除率是肝血流量的数倍，以肝外代谢为主，主要被红细胞和组织中的非特异性酯酶代谢降解。主要代谢途径是脱酯，形成羧酸代谢物GL90291即瑞芬太尼酸，其可结合于阿片受体，但结合力弱，镇痛强度约为瑞芬太尼的1/300~1/1000，另一代谢途径为N-端去烷基也形成GI 94219，这仅占很小部分，代谢物90%经肾脏排泄。动物实验表明，代谢物是全无生物活性的。 肝肾功能衰竭患者的药代动力学与正常人一致，但需注意的是肝功能衰竭的患者对阿片类药物更敏感，但其镇痛作用与苏醒不受影响。在学龄儿童，瑞芬太尼的药代动力学与成人一致。老年人中，瑞芬太尼起效慢，敏感性增加，分布容积和消除均减少，因此用药时剂量应酌减。容易通过胎盘，但对早产儿或新生儿均无严重影响，血浆胆碱酯酶的功能及新斯的明等抗胆碱酯酶药物，和非去极化肌松药均不会影响其分解。同理，它也不干扰其他酯酶代谢药物（如艾司洛尔、琥珀胆碱）的代谢。 1.3 药效动力学 所有的μ受体激动剂均具有相似的镇痛、镇静、呼吸抑制等作用，可被纳洛酮拮抗，在镇痛作用方面呈剂量依赖型，同时也有封顶效应。双盲实验表明，单次给药时，瑞芬太尼使患者的意识丧失剂量的ED50为12μg/kg，而阿芬太尼176μg/kg。镇痛强度为阿芬太尼的20~30倍，与此同时，呼吸抑制的程度也相应增加，是阿芬太尼10~20倍，有复合66%N2O麻醉时，瑞芬太尼在切皮时无体动的ED50为0.1μg/（kg*min），ED80为0.5μg/（kg*min）。 持续输注瑞芬太尼0.04μg/（kg*min）与阿芬太尼0.75μg/（kg*min）的抑制切皮体动反应率相同，即瑞芬太尼是阿芬太尼的20倍。瑞芬太尼和芬太尼的IC50（使EEG的谱界抑制50%的剂量）效价是阿芬太尼的16倍。以减少异氟醚50%MAC的能力而言，瑞芬太尼为阿芬太尼的60倍，为舒芬太尼的1/10，略强于芬太尼。对呼吸系统的影响：瑞芬太尼对呼吸系统的影响呈剂量依赖型，静脉输注为短期内每分通气量下降，PaCO2轻度增加，可被纳洛酮拮抗。 与其他阿片类药物相比，术后呼吸功能恢复迅速，术毕停止静滴后，大多数病人的自主呼吸能在3~5min内恢复，而且较少受给药剂量和给药速度的影响，从而安全性提高。Dersbuitz等，以0.025μg/（kg*min）的速度给肝功能受损的病人输注瑞芬太尼时发现每分通气量增加20%，其恢复至正常的时间以及清除率与健康人相似。对循环系统的影响：瑞芬太尼对循环系统也是呈剂量依赖型，麻黄碱或肾上腺素可逆转此效应。应用格隆溴铵处理的病人，仅次于复合剂量出现的血压降低或心率减慢。术毕停药后，瑞芬太尼的循环抑制作用可在7~10min自动恢复。 当剂量2μg/kg时对血压和心率影响不大，≤10μg/kg时使血压下降10%~40%，心率仅轻微下降。≤5μg/kg时无组胺释放。对中枢系统的影响：瑞芬太尼对EEG也是剂量依赖型的，对脑血流、颅内压和脑代谢的影响类