医学论文：创伤性胆道损伤治疗.docVIP

【摘要】??肝外胆管创伤较少见，约占腹部内脏损伤的3%～5%。肝外胆管位置十分隐蔽，加之其内径在1?cm以下，因而很少能被单独致伤，几乎都是多发伤，如同时伤及肝脏、胃十二指肠、胰腺甚至肝动脉或门静脉，或见于复合伤如兼有四肢、骨骼、脑和肺等损伤，因此创伤性胆道损伤不仅伤情严重、而且复杂，对诊断和治疗的要求很高。 【关键词】??肝外胆管创伤???诊断???治疗 ????????(一)病理及分类 ????????1.胆囊创伤??胆囊创伤大多数为锐性穿通伤，钝性损伤少见。包括胆囊破裂、胆囊撕脱、胆囊挫伤。以胆囊破裂最常见。 ????????2.胆管创伤??有关资料表明肝外胆管创伤发生率由高到低依次为胆总管、右侧肝管、左侧肝管。在减速伤或右上腹压迫伤时，由于肝脏在腹内突然活动，在位置相对固定的胰腺上方产生一个剪力，因此在钝性损伤中胆总管胰十二指肠结合部破裂最多见。肝门部胆管弯曲而富有弹性，不易遭致钝性损伤，但位置相对较浅易和肝脏一起受到锐性损伤。 ????????根据受伤程度胆管创伤分为以下类型：胆管挫伤，为非全层损伤，无胆汁渗漏；简单胆管裂伤，撕裂或锐器所致伤口长度小于管壁周径1/2的切线伤；复杂胆管裂伤，包括裂口长度大于管壁周径1/2的切线伤、胆管壁的节段性缺损、胆管的完全贯通伤。 ????????(二)临床表现及诊断 ????????肝外胆管创伤往往为多器官合并损伤，无特异性临床表现，仅表现腹痛、腹膜炎、休克等。腹腔穿刺、腹腔灌洗有时见不到胆汁，即便发现也并非有特异性诊断价值，因为肝脏、十二指肠损伤也常常有胆汁外溢。因此肝外胆管损伤术前明确诊断者很少，这就要求在腹部创伤行剖腹探查术时应想到肝外胆管损伤的可能。术中一定要仔细、全面地探查肝外胆道系统，对可疑病人行术中胆道造影，以免漏诊而造成严重的并发症。 ????????少见情况下肝外胆管创伤可单独发生。从损伤胆管中溢出的未浓缩的胆汁起初引起化学性刺激小，因此临床症状轻微，也缺乏典型的腹部体征。而由胆囊溢出的浓缩胆汁造成的腹痛起初剧烈，往往在数小时后由于局限、包裹等原因减轻，故病人经常被延迟到受伤后几天、几周至出现发热、黄疸、腹水、陶土样便等症状时才被诊断。因此，当病人诊断可疑时，要及早行腹部ct、99mtc核素扫描、上腹b超、ercp、?ptc等辅助检查，有一定价值。 ????????胆管挫伤在伤愈后发生瘢痕收缩，引起迟发性的胆道狭窄。表现为黄疸、腹痛、纳差、胆管炎。行?bus、ct、ercp、ptc、mrcp(磁共振胆胰管造影)等检查常可发现胆总管中下段狭窄闭塞，结合外伤病史多能明确诊断。 ????????(三)治疗 ????????伴有多发伤的胆道损伤，应按照上腹损伤的诊疗原则作复苏和急救处理，应在抓紧抗休克的同时，及早进行剖腹探查，按照“先止血、再修补、后引流”的原则，做好开放性或闭合性上腹损伤的手术处理。术中出血控制后，应仔细探查胆囊、胆总管。所有肝门、十二指肠旁、肝十二指肠韧带浆膜下的瘀血、小血肿，都应想到肝外胆管损伤的可能，将血肿剪开，吸净积血后再探查。有时为利于探查，还需剪开十二指肠外侧腹膜将胰头向前内侧翻转。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染的情况，往往说明肝外胆管损伤，若探查未见损伤，可应用水溶性造影剂行术中胆道造影。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。 ???????1.胆囊损伤治疗??包括胆囊切除术、胆囊造口术和胆囊修补术，以胆囊切除术为最佳治疗方式，条件允许时尽量选用。另外，不论采用何种手术方式，都应常规在肝下置腹腔引流管。 ????????2.胆管损伤的治疗??胆管损伤修复术的选择主要依据病人的全身情况而定，修复胆管引流的连续性、内支撑、胆管引流是处理成功的三要素。发现损伤后，对于血流动力学稳定、术野清洁的病人在术中即可行彻底性手术治疗。而病人一般情况差、受伤时间长、腹腔污染重或技术力量不足以完成一期缝合术时，最好先行清创、近端胆管外引流，延期二次手术。勉强行一期修补往往造成严重的并发症。 ????????(1)小于管壁周径的1/2胆管裂伤：胆管伤口局部组织血运良好，缺损不多，亦无明显的炎症，可予5-0细丝线间断缝合、修补，再在其近端或远端置“t”形管支撑引流，“t”管一臂应越过吻合口，持续时间不少于半年。， ????????(2)胆管部分断裂或缺损不大、尚有连接者：可酌情选用脐静脉、胆囊，带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复，并加用内支撑。由于胆管口径绅，需细针细线细致缝合，内支撑需3～6个月。 ????????(3)复杂性胆管损伤：一般采用胆肠吻合术。胆肠吻合术应遵守以下基本原则：彻底清创；仔细解剖；无张力的重建；黏膜对黏膜的单层吻合；植入支撑管并引流。 ????????(四)并发症 ????????术后可发生胆道狭